致咸安区广大参保人员的一封信

咸安区广大参保人员：

根据咸宁市医疗保障局、咸宁市财政局印发《关于解决当前基本医疗保障若干问题的处理意见》（咸医保发〔2019〕36号），城乡居民基本医疗分级诊疗制度、意外伤害医疗保险、门诊慢性病管理等政策即将于2020年1月1日进行调整，为指导我区参保人员熟悉和用好政策，合理就医，现将具体政策调整内容告知如下：

一、关于落实分级诊疗制度

（一）严格遵循县域内基层首诊、逐级转诊的原则。城乡居民医疗保险参保人员转县域外治疗（含市中心医院、市中医医院、市妇幼保健院、湖北科技学院附属第二医院、市结核病医院及省级省外定点转诊医院）需办理转诊手续。具体程序为：由区医共体牵头单位（区人民医院、区中医院）和区妇幼保健院出具转诊证明，到区医疗保障服务中心办理转诊手续；精神病、结核病和血吸虫病等专科疾病到区医疗保障服务中心直接办理转诊手续。住院费用按咸政办发〔2017〕35号第二十二条相关规定报销。住院起付标准根据服务能力和费用水平分别为：区内一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务机构，下同）200元，二级综合医疗机构600元，二级专科医疗机构400元。起付标准以上的住院合规医疗费用，医保基金支付比例分别为：区内一级医疗机构85%，二级综合及专科医疗机构70%，区域外市内医疗机构及市外医疗机构起付标准及报销比例见本信县域外市内转诊待遇及未办转诊手续住院待遇。

异地居住人员、急诊住院按咸政办发〔2017〕35号第二十二条相关规定管理。

（二）县域外市内转诊待遇。已办理转诊手续的，到市内定点医疗机构住院的合规医疗费用个人自费10%、非定点医疗机构住院的合规医疗费用个人自费20%。

区域外市内转诊不分医疗机构级别，住院起付标准1100元，住院报销比例60%。市外转诊不分医疗机构级别，住院起付标准1200元，住院报销比例55%。

（三）未办转诊手续住院待遇。未办理转诊手续在区外定点、非定点医疗机构住院发生的医疗费用，基本医疗保险和大病保险住院报销比例减半。

（四）农村贫困人口转诊。农村贫困人口区域外转诊仍执行咸办发〔2019〕6号规定不变。

二、关于意外伤害医疗保险

（一）年支付限额。城镇职工意外伤害医疗保险年支付限额5万元，其中：基本医保支付2万元，大病保险赔付3万元；城乡居民意外伤害医疗保险年支付限额3万元，其中：基本医保支付1万元，大病保险赔付2万元。

(二)责任认定。城镇职工、城乡居民意外伤害发生时，必须在24个小时内向承保的商业保险公司（太平洋保险公司）报案。意外伤害发生时参保患者（或家属）24个小时内未向太平洋保险公司报案的，意外伤害医疗保险不予赔付。

三、关于门诊慢性病管理

城乡居民医保门诊慢性病调整为Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类病种管理。

1、Ⅰ类病种6个：各类恶性肿瘤、再生障碍性贫血、白血病、血友病、慢性肾衰竭（尿毒症期、肾功能衰竭期、失代偿期）、器官移植术后。

①门诊一般检查治疗用药费用，年定额补助3000元。

②需使用靶向药（谈判药）购药费用、慢性肾衰竭透析费用，器官移植术后门诊抗排异药物费用，根据具体病种病情、疗程用药量另行计算配额标准；

以上两项门诊慢性病费用与住院费用合并计算，不超过基本医疗保险年基金最高支付限额。

2、Ⅱ类病种14个:慢性重型肝炎（抗病毒治疗、肝纤维化）、重型精神病、糖尿病（合并症）、心脏、脑、大血管介入支架（搭桥）术后、罕见病。由统筹基金年定额补助3000元。

帕金森病、帕金森综合症、系统性红斑狼疮、高血压病（极高危）、慢性骨髓炎、类风湿关节炎、重症肌无力、地中海贫血、系统性硬化。由统筹基金年定额补助2250元。

3、Ⅲ类病种10个:高血压、糖尿病、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、冠心病、脑血管意外后遗症、肺结核。由统筹基金年定额补助1200元。

四、优化职工医保个人帐户使用范围

在原有支付范围的基础上，个人帐户资金可用于支付：

（一）在定点医疗机构住院个人自付费用；

（二）在市外医疗机构发生的门诊合规医疗费用；

（三）在定点零售药店刷卡购买准字号药品。

温馨提示：

1、具有开具转诊单资格的医疗机构：咸宁市第一人民医院、区中医院、区妇幼保健院。

2、咸安区城乡居民医保门诊特殊慢性病Ⅱ、Ⅲ类病种及城镇职工医保年门诊特殊慢性病基金支付限额仍按我区2019年度配额标准执行。如有变化按咸安区医保慢性病新政策执行。

3、意外伤害发生时参保患者(或家属)24个小时内未向太平洋保险公司报案的，意外伤害医疗保险不予赔付，报案电话：0715-8059352。

咸安区精准扶贫医疗保险政策部分

2019年8月1日起，咸宁市咸安区严格执行《市委办公室 市政府办公室印发<关于进一步完善农村贫困人口基本医疗有保障的若干规定>的通知》（咸办发〔2019〕6号）文件精神，具体如下：

一、农村贫困人口参保实行差异化参保补贴政策。

农村贫困人口中的特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女等特殊群体给予全额参保补贴（即2020年资助标准为250元/人/年），其他农村贫困人口资助参保实行定补。

二、农村贫困人口执行分级诊疗制度。

农村贫困人口严格执行分级诊疗制度，实行基层首诊、逐级转诊的原则，在县域内或按规定转诊到县域外指定转诊定点医疗机构就医，享受健康扶贫政策。因病情需要转往县域外医疗机构就诊的，以咸宁市第一人民医院，区中医院肾内科（肾透析患者）、神经内科、康复科，区妇幼保健院儿科、妇产科出具的转诊证明为办理县域外转诊治疗的有效凭证，经参保地医保经办机构备案后，自主选择县域外指定转诊定点医疗机构就诊。
    市级转诊定点医疗机构:市中心医院、市中医医院、市妇幼保健院、湖北科技学院附属二医院、市结防院、爱尔眼科医院、徐辛勤医院、麻塘风湿病医院、咸宁市七彩梦康复中心。
    省级转诊定点医疗机构:省人民医院、 省妇幼保健院、省肿瘤医院、武汉大学中南医院、中国人民解放军中部战区总医院、武汉金银潭医院、武汉市第三医院、武汉亚洲心脏病医院（以市医保局签协议为准）。

三、农村贫困人口实行政策范围内医疗费用兜底保障。

农村贫困人口县域内就诊或经转诊在县域外指定定点医疗机构就诊的，享受健康扶贫兜底保障政策，具体政策如下：

（一）住院待遇

1.住院起付标准。农村贫困人口中的特困供养人员、孤儿、农村低保对象等特殊群体不设住院起付标准。其他农村贫困人口县域内住院起付标准一级医疗机构100元，二级医疗机构400元，三级医疗机构800元，县域外医疗机构住院起付标准1000元。住院起付标准不纳入健康扶贫政策保障范围。
    2.政策范围内报销比例。农村贫困人口、特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者等特殊群体县域内住院治疗的，基本医保(不含大病保险)政策范围内报销比例一级医疗机构90%，二级医疗机构80%，三级医疗机构70%。县域外住院治疗的，政策范围内报销比例65%。
    3.大病保险报销政策。农村贫困人口大病保险起付线为5000 元，分段报销比例分别为65%、70%、80%。
    4.医疗救助政策。对农村贫困人口经基本医疗保险报销后政策范围内未超过大病保险起付线的个人自付住院医疗费用，给予基本住院救助，其中，特困供养人员、孤儿按100%比例给予基本住院救助;低保对象、其他建档立卡农村贫困人口按70%比例给予基本住院救助。对农村贫困人口经基本医疗保险报销后政策范围内超过大病保险起付线的个人自付住院医疗费用，经大病保险报销后，给予重特大疾病住院救助，其中，特困供养人员、孤儿按100%比例给予重特大疾病住院救助;低保对象按72%比例给予重特大疾病住院救助，年住院救助限额3万元;其他建档立卡农村贫困人口按72%比例给予重特大疾病住院救助，年住院救助限额2万元。

（二）大病、特殊慢性病门诊待遇

取得门诊特殊慢性病待遇资格的建档立卡贫困人口，持本人社会保障卡在县域内定点医疗机构门诊、定点零售药店刷卡购药，可直接结算。

（三）精准扶贫补充医疗保险

由政府出资为建档立卡贫困人口购买补充医疗保险，个人不缴费。农村贫困人口县域内住院或经转诊在县域外指定定点医疗机构住院、政策范围内医疗费用报销比例未达到90%的，大病、特殊慢性病县域内门诊、政策范围内医疗费用报销比例未达到80%的，或年度个人负担政策范围内医疗费用超过5000元的，由精准扶贫补充医疗保险补齐待遇。

特别提醒：县域外就医不享受免缴住院押金政策。未按要求办理转诊手续、不在县域外指定医疗机构就医的，不享受以上健康扶贫兜底保障政策，按普通城乡居民医疗保障待遇政策报销。

四、执行政策范围外医疗费用控制政策。农村贫困人口住院治疗政策范围外医疗费用占医疗总费用比例，县域内一级医疗机构不超过3%，县域内二级、三级医疗机构不超过8%，县域外省内三级医疗机构不超过10%; 规定比例内的政策范围外医疗费用，由个人承担。超出规定比例的政策范围外医疗费用，由医疗机构承担。
    五、执行外伤、分娩保障规定。农村贫困人口意外伤害(第三方责任除外)和住院分娩，县域内就医经基本医保、大病保险按照现行政策报销后，剩余政策范围内费用纳入医疗救助、补充医疗保险报销费用基数。

六、实行“一站式、一票制”即时结算。农村贫困人口县域内就诊实行联网“一站式、一票制”即时结算；转诊到县域外指定转诊定点医疗机构住院治疗的，基本医疗保险、大病保险出院时在就诊医院结算，医疗救助和精准扶贫补充医疗保险回参保地乡镇（办）医保经办服务窗口办理报销手续。

七、政策咨询、转诊备案电话

政策咨询电话：咸安区医疗保障局：0715-8339438、0715-8908159

转诊备案电话：咸宁市第一人民医院：0715-8513680、0715-8302492

咸安区中医医院：0715-8324136

咸安区妇幼保健院：0715-8339912

医疗保障扶贫政策根据国家、省政策规定实行动态调整，如在实际操作中有出入的，请以医疗保障部门调整颁布的最新政策为准。