咸安通报4起欺诈骗取医疗保障基金典型案例

为进一步提高医疗保障水平，加强基金支出监管，提高城乡居民参保人员规范使用基金的意识，咸安区医疗保障局对参保人员违规使用医保基金的行为进行了专项核查。近日，该局将近年来4起城乡居民参保人员骗取医保资金的典型案例进行了通报。

一、王某某骗取医保基金案

王某某，男，咸安区贺胜桥镇人。经查，2019年1月31日，王某某因个人纠纷与他人发生冲突致伤，在有第三方赔偿的情况下仍谎报为意外伤害登记至太平洋保险公司医保窗口。根据举报，咸安区医疗保障局医保基金核查部门根据相关线索对王某医疗报销行为进行走访调查，查实王某某违规骗取医保基金的事实，涉及违规金额17268.44元。在多次上门做工作后，王某某拒绝退回所涉医保基金，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条、八十八条及《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，区医疗保障局依法将王某某骗保案件移送至咸宁市公安局咸安分局刑警大队，王某某被咸宁市公安局咸安分局刑事拘留，后王某某亲属退回骗取的医保基金17268.44元。

二、镇某某骗取医保基金案

镇某某，男，咸安区永安办事处西大街社区居民。经查，2018年6月24日，镇某某在工地施工时于高处不慎落地摔伤，在有第三方赔偿的情况下仍谎报为意外伤害登记至太平洋保险公司医保窗口。2021年1月20日，根据上级移交线索，咸安区医疗保障局医保基金核查部门对镇某某医疗报销行为进行走访调查，镇某某承认其在有第三方赔偿的情况下，仍违规骗取了医保报销支出，涉及违规金额20334.94元。根据相关规定，区医疗保障局责令镇某某退回骗取的医保基金，并对其进行严厉批评教育，后镇某某主动将违规资金全额退回。

三、樊某某骗取医保基金案

李某某，男，咸安区浮山办事处旗鼓社区居民，于2019年4月27日去世。经查，区医疗保障局进行大数据分析比对时发现，该参保人在去世后仍发生医保报销记录。经调查证实：其家属樊某某承认隐瞒该参保人死亡事实，在明知参保人死亡后不能发生医保报销行为的情况下，仍持卡购药进行报销，涉及违规金额6416.87元。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条之规定，区医疗保障局责令其退回骗取的医保基金，并对樊某某进行严厉批评教育。同时，对涉及违规销售药品的定点医药机构进行另案处理。后樊某某主动将违规的医保资金6416.87元退缴至区医保资金专户。

四、刘某某骗取医保基金案

晏某某，女，咸安区汀泗桥镇大坪村村民，2018年8月15日去世。经查，区医疗保障局通过大数据分析比对发现，该参保人在去世后仍发生医保报销记录。经调查证实：其亲属刘某某承认隐瞒该参保人死亡事实，在明知参保人死亡后不能发生医保报销行为的情况下，仍持卡购药进行报销，涉及违规金额9472.5元。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条之规定，区医疗保障局责令其退回骗取的医保基金，后刘某某将违规的医保资金9472.5元退缴至区医保资金专户，区医疗保障局工作人员对刘某某进行严厉批评教育。同时，对涉及违规销售药品的定点医药机构进行另案处理。

2021年，咸安区将继续加强对参保人员、定点医药机构、保险经办机构等使用医保基金的情况进行全方位的监管，持续开展打击欺诈骗保专项治理行动，严惩各类违法违规行为，保持医保基金监管高压态势。

为进一步规范医保基金的使用，该局公布举报热线：0715-8876617。欢迎社会各界和全区广大群众对医疗保障基金领域违法违规行为进行监督举报，举报必查，查实后从重从严从快处理，并将按照相关规定给予奖励。

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骗保将重罚！《医疗保障基金使用监督管理条例》5月1日起实施

2月19日，《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布，并将于今年5月1日正式实施。条例出台将改变我国医疗保障领域缺乏专门法律法规的状况。

《条例》强化医疗保障服务，要求加强监管和社会监督，严禁通过伪造、涂改医学文书或虚构医药服务等骗取医保基金。对违法违规行为，通过责令退回资金、暂停医保结算、罚款、吊销定点医药机构执业资格等加大惩戒，管好用好医保资金，维护群众医疗保障合法权益。

《条例》明确，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。如果参保人员将自己的医保凭证交给他人，导致多开药品、虚构医疗服务项目，骗取医保资金，同样属于违法行为。

国家医疗保障局规财法规司司长王文君表示，这部条例维护的是14亿群众的权益，对基金安全运行的维护人人有责。只有每一个人知法、守法、爱法、护法，才能够实现共同维护基金安全、共同维护健康的立法初衷。 

通讯员　刘向南