医保监管深入人心 法制建设日益完善 咸安区一意外伤害患者主动退回违规报销医疗费用

咸宁网讯 通迅员 刘向南 熊娜报道 2024年4月19日上午，在开展全国医保基金监督集中宣传月活动之际，一位特殊的“客人”王某来到咸宁市咸安区医疗保障局，主动要求退回2023年11月先后在咸宁市中心医院和咸宁市中医医院违规报销的医疗费用23816.54元。

区医保局医保基金核查中心工作人员立即对其进行询问和调查。其事情的经过是：王某是一位木工，受某饭店雇请为其装修施工，2023年11月25日王某在施工时，因翘板断裂，不慎从高处坠落造成左脚脚踝受伤，在咸宁市中心医院住院时，王某在有第三方负担医疗费用的前提下，伙同施工老板和家人隐瞒在工作中受伤事实，谎称自己在家干活受伤。先后在咸宁市中心医院和咸宁市中医医院住院治疗，共产生医疗费用49078.64元，医保基金报销了23816.54元。2024年4月，王某从区医疗保障局的发放的医保政策宣传中，了解到自己违规报销了医保费用，属于欺诈骗保，是要追究法律责任的，2024年4月19日，王某主动到咸安区医保局交代违规事实并退回违规报销基金23816.54元至区医保基金专户。随后，区医保局工作人员对王某进行了严厉的批评，并宣传了相关医保法律知识。

本案中发生的意外伤害骗取医疗报销，在现实生活中有较强的典型，它具有一定的欺骗性和隐蔽性。根据有关法律和法规规定，交通事故、打架斗殴、在工作期间和施工中有第三方负责的等情形，医疗保险不予报销。本案例中王某为什么在骗取医疗报销后又主动到医保部门说明情况，主动退费，有两个原因，一是医保监管宣传深入人心，医保法制建设日益完善；二是不能报销的医疗费用通过报假案报销后，为受伤的当事人的后续的赔偿和合法维权埋下极大的法律风险，本案例的当事人及时发现了这个风险，主动退费，规避法律风险。

医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，咸安区医疗保障局始终保持打击欺诈骗保的高压态势，在全区范围内宣讲医保政策、曝光欺诈骗保典型案例、畅通举报投诉渠道；同时创新监管监管方式，打出日常监管、专项检查、重点稽查、全覆盖检查、智能审核等监管组合拳，引导群众合理合法使用医保基金，坚守医保基金底线，共同守护好医保基金安全。

欢迎社会各界、广大人民群众积极参与监督，如实反映、提供相关问题线索，我们将按照有关规定及时受理、快查快处，并将按照相关规定给予奖励。举报热线：区医保局0715-8876617；太平洋保险咸宁分公司0715-8911230（意外伤害专线）；举报邮箱：3144459076@qq.com。